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No trabalho realizado em unidade básica de saúde, as ações em saúde denominadas no presente texto como Ações Programáticas (ou Programas em Saúde) referem-se a um conjunto articulado de atividades voltadas para uma população-alvo tendo dupla dimensão de fazer incidir, simultaneamente, seu objeto de preocupações sobre o indivíduo e sobre o coletivo14.
No serviço analisado, as ações dirigidas ao controle da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) têm assumido as características de Ações Programáticas na medida em que são desenvolvidos cuidados, dirigidos ao indivíduo (através do controle de níveis pressóricos e de alguns outros fatores de risco para doença cardiovascular - DCV), por meio do atendimento clínico, dentro de uma racionalidade epidemiológica cujo objetivo final é a redução da morbimortalidade por DCV em uma população-alvo (através do controle dos fatores de risco individuais e de medidas que incidem imediatamente sobre o coletivo, tais como ações educativas).
A avaliação de um programa de controle de DCV, baseado em ações de controle da HAS por meio do atendimento clínico individual, deveria apreciar seus efeitos em termos da redução da morbimortalidade por este grupo de doenças na população. Porém, dificuldades conceituais e operacionais tornam nem sempre possíveis, na prática, a realização de tal procedimento. Uma primeira dificuldade é que os resultados sofrem os efeitos de todos os outros fatores não abrangidos pelo programa; deste modo, uma modificação no perfil epidemiológico das DCVs não poderia ser exclusivamente atribuída ao Programa. Em segundo lugar, o grupo de indivíduos com alto risco para DCV não produz a maioria dos casos de doença, na medida em que é um grupo numericamente bem menor que o dos indivíduos de risco mais baixo, como os hipertensos leves. (Vale lembrar também os casos ocorridos entre os indivíduos não hipertensos, que, portanto, não são considerados pelo Programa). O efeito obtido pelo Programa estaria sempre "diluído" nos índices de DCV da população não hipertensa, mas provavelmente portadora de outros fatores de risco. Por fim, a obtenção do resultado desejado na população não se faz de imediato, mas após um período de vários anos, o que dificulta processos de reorientação e aperfeiçoamento das ações contidas no Programa.
Assim, uma metodologia de avaliação, que possibilite apreender elementos do processo de trabalho que envolve o atendimento dos indivíduos de risco (no caso, portadores de HAS), parece ser pertinente, em especial na situação em que já é bem estabelecida uma conexão entre redução de níveis pressóricos e redução das DCVs.
A HAS pode ser considerada como uma doença peculiar, na medida em que não foi devido a reiterado sofrimento individual, que a doença trouxesse aos seus portadores, o fator determinante dela ter-se tornado objeto de preocupação da medicina clínica. Ao contrário, por ser, de fato, uma doença freqüentemente assintomática, a HAS foi definitivamente incluída na nosologia médica a partir de diversos estudos epidemiológicos que mostraram maior morbidade e mortalidade por DCV entre os indivíduos com pressão arterial sistólica e/ou diastólica elevada3, 8. Do mesmo modo, ensaios clínicos têm confirmado esses resultados, ao indicarem redução da morbimortalidade por DCV em indivíduos que obtiveram redução terapêutica nos níveis pressóricos1.
A DCV tem sido a principal causa de óbito, tanto nos países chamados em desenvolvimento quanto nos mais desenvolvidos. Nestes últimos, tem se observado diminuição de suas taxas há vários anos, sendo esta atribuída tanto ao melhor controle da HAS quanto à redução de outros fatores de risco cardiovascular2, 15, 16, 17. Mesmo na cidade de São Paulo observa-se, em anos recentes, redução da mortalidade por doença coronariana6 e por doença cerebrovascular7.
A literatura tem apontado uma relação contínua entre os níveis pressóricos de uma dada população e as taxas de mortalidade por DCV, assinalando que uma redução média de 5 mmHg na pressão arterial diastólica (e/ou de 10 mmHg na pressão arterial sistólica) diminui o risco de acidente vascular cerebral em aproximadamente um terço, e o risco de coronariopatia em cerca de um sexto3.
As proposições de redução da morbimortalidade por DCV passam, então, pela diminuição dos níveis pressóricos (sistólico e diastólico) através de estratégias, sejam elas por meio de ações dirigidas a toda população, sejam através de ações dirigidas aos grupos considerados de risco, tais como os portadores de hipertensão arterial12.
Na medida em que a maioria dos óbitos por DCV, atribuídos a HAS, ocorre em indivíduos com hipertensão arterial leve (por ser este grupo numericamente bem maior que o dos hipertensos graves), parece adequado a uma rede básica de saúde a tarefa de controle da grande maioria desses indivíduos e o procedimento de avaliação da sua efetividade.
O objetivo do presente estudo é analisar a efetividade do controle dos níveis pressóricos em pacientes portadores de HAS, submetidos a um seguimento ambulatorial constituído a partir de Ações Programáticas específicas, desenvolvidas em uma unidade básica de saúde.